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——保险欺诈典型案例选编
案例三：移花接木假住院，抽丝剥茧辨虚实
客户祝某于2013年至2021年期间在新华保险累计投保19份重疾保险。2024年8月，祝某以甲状腺癌向新华保险申请重疾理赔，涉及保险金263.7万元。
一、剖析入微明方向，小心求证显端倪
在收到理赔申请后，新华保险河南分公司调查与反欺诈团队第一时间开展内务调查并进行了案情研判。对于生效超2年的重疾险理赔，调查的重点为核实就诊真实性。
调查人前往本次就诊医院，核实到本次住院病历，其中病理报告明确诊断为甲状腺乳头状癌。为进一步确认就诊情况，调查人面见主治医生，了解到病理诊断明确，病历真实。此外，调查人还进行了正面查勘，面见被保险人确认其脖颈处有明显手术痕迹。常规调查后，病历材料、医生描述与患者的伤口均能相互印证，未见异常。
虽然外务调查未见阳性，但内务调查发现的一丝细节使调查人迸发出带来转机的灵感。调查人在查询系统时，发现被保险人存在43次保单质押贷款记录，最近一次为2024年5月。经深入核查，被保险人有近20次保单质押贷款逾期未及时清偿的记录。如此频繁的保单质押贷款，屡次违约未及时清偿，被保险人的经济状况似乎出现了重大问题？尾随其后的重疾出险，到底是屋漏偏逢连夜雨，还是有人想富贵“险”中求？
二、见微知著抓苗头，平中见奇显真章
一丝小小的疑问便足以成为打破砂锅问到底的理由，调查人准备再探案件真相。经调查人走访得知，被保险人因投资失败后负债累累，这财务上的危机跟本次住院存在什么关系呢？前期通过调取病历、访谈医生、面见客户等常规调查手段，均未查及阳性，还有什么方法还原本次住院情况呢？
调查人在医院病房前徘徊，百思不得其解。直到抬头看到医院长廊天花板上的摄像头，新的查勘思路从调查人脑海中迸发。调查人即刻前往医院监控中心调取了被保险人术前监控视频，在反复比对监控视频后，发现住院人员与被保险人的年龄、体态特征等细节明显不符。最终确认住院人员并非被保险人本人。
三、固铁证摩厉以须，亮真剑拨云见日
为进一步夯实证据，调查人再次面访医生，访谈过程中将被保险人照片让医生反复确认，并核实体态特征等细节，结果再次确认住院人员与实际被保险人不符。
成竹在胸，持戈试马。在作了充足的准备后，调查人面见被保险人祝某，说明了监控视频及调查发现的冒名住院情况，并向其普及了《刑法》中保险欺诈罪的法律后果。最终被保险人祝某交代了事情的来龙去脉。
2024年7月，被保险人祝某因甲状腺结节至医院检查，但检查结果为良性肿瘤，未达恶性程度。为骗取高额重疾保险金，祝某便以金钱为诱饵，与罹患恶性肿瘤的病友甄某互换身份证明冒名住院，成功获取甲状腺恶性肿瘤诊断病历。
调查人最终识别冒名顶替住院行为，为公司减少欺诈损失263.7万元。
案例启示：甲状腺癌在重疾理赔中占比极高（2023年公司女性客户和男性客户重疾理赔案件中，甲状腺癌及其他内分泌癌占比分别位居第一和第二），案件破获难度大。常规医疗查勘较难识别冒名顶替住院行为，但本案调查人通过敏锐的洞察力，在医疗调查的基础上，多方核实校验，最终识别冒名顶替患重疾的欺诈行为。