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——保险欺诈典型案例选编
案例四：挂床住院百余天，出国旅游事难掩
2024年1月，客户邵某向我司申请医疗险理赔。经查阅理赔材料发现，被保险人邵某在2023年9月至12月因甲状腺癌术后治疗于某私立医院连续住院101天，本次涉及医疗报销1.5万元和住院津贴5.28万元。
一、深入研判分析，明确案件难点
新华保险吉林分公司调查与反欺诈团队秉持“小案不小办，小事不小看”原则，第一时间进行案情研判，发现两个疑点。
一是住院时长明显异常。本案中被保险人邵某因甲状腺癌术后治疗101天，明显不符合常规住院天数。根据wind行业经济数据库，我国恶性肿瘤患者的平均每次住院日在12-17天间。本案的患者住院天数是平均住院天数的6-8倍，不合常理。
二是频繁投保高额津贴。通过内务调查发现，被保险人邵某在新华保险多次投保含津贴责任的保单，共5张，住院津贴超500元/天，投保选择的职业为公务人员。被保险人邵某高额的住院津贴超过日常风险保障需求，让案件更显得蹊跷离奇。
综合考虑住院天数、投保职业及津贴保额等因素，分公司调查与反欺诈团队初步认定本案存在欺诈嫌疑，案件调查重点和难点为核实住院的真实性和明确就诊的合理性。
二、多方走访核查，案件初露端倪
在明确案件调查方向后，调查人随即开展医疗调查工作。调查人前往就诊医院病案室，核实到本次住院病历真实。为进一步明确住院合理性，调查人与主治医生进行了访谈，了解到针对本次长达101天的住院，患者主要为服用中药，明确中药肯定存在康复作用。但本次住院是否符合入院指征及住院时长的合理性问题，医生强调是患者主动要求住院，拒绝披露更多信息。为深入了解该院患者住院管理制度，调查人前往院领导办公室，但院领导拒绝面访。
经多处走访，调查人仅核实到本次住院病历真实，但就诊合理性的难题仍未解决。综合考虑患者个体的复杂性、医生认知的差异性等因素对治疗方案的影响，在主治医生处较难获得突破的情况下，调查人想要证明就诊的合理性似乎是一个无解之题。虽然调查人未获取到明确证据，但“患者主动要求住院”这句话却始终萦绕在调查人耳旁。
三、转变调查方向，寻求案件真相
千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚。虽然涉案金额较少，但调查人未敢懈怠，全面复盘细节，再次回顾住院天数、投保职业及津贴保额等疑点，寻找案件突破口。在发现住院天数的合理性难以突破后，调查人随即锁定了投保职业“公务人员”，并改变了调查方向。
调查人前往被保险人邵某所在单位，了解其在2023年9月至12月的出勤情况，竟发现邵某在住院期间正常上班考勤记录。同时，调查人通过多渠道获取了被保险人邵某曾在住院期间至泰国北革县等地旅游的证据。
被保险人编造虚假的事故，骗取保险金，根据《保险法》第二十七条及金监局《反保险欺诈工作办法》第二条等规定，属于保险欺诈行为，保险人不承担赔偿责任。公司最终减少欺诈损失6.78万元。
案例启示：因私立医院盈利的需求，部分医生对虚假住院等行为持默认态度，为违法犯罪滋生提供了温床。本案调查人以高度的职业敏感性和责任心，积极寻求案件突破，改变常规调查思路，切实掌握虚假住院的证据，有力反击保险欺诈行为。
反欺诈调查人员：张闯（吉林分公司长春中支），曾荣获分公司优秀调查人、理赔进职场优秀讲师、中支级优秀员工等，从业5年余，充分发挥专业能力，体现个人价值，累计为公司减少欺诈赔款损失300万余元。
