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——保险欺诈典型案例选编
案例二：身故迷雾层层叠，谁知李鬼遇李逵
被保险人G某，28岁，在2024年6月一个大雨滂沱的夜里于北京某小区高坠身故。受益人于2024年7月向新华保险申请身故理赔，理赔涉及《乐途**两全保险》，一般意外（区别于本产品的交通意外）身故理赔金为150万元。
一、厘清调查思路，明确死亡原因
在收到理赔申请后，新华保险北京分公司调查与反欺诈团队第一时间进行案件研判。
针对本次申请的两全保险，不同的死亡原因，保险金理算结果相差极大。而高坠身故，死因主要包括自杀或意外。在公安机关已明确排除刑事案件的前提下，如果是一般意外身故，理赔金为150万；而如果是自杀，理赔金为2.55万。明确被保险人死亡原因，是本案重点。
二、走访调查无果，为何三缄其口
在明确了调查重点和方向后，调查人立刻开展了走访调查工作。
调查人前往公安机关、事故发生小区的物业公司等处进行排查，确认身故属实，但从目前申请递交的材料和初步调查结论来看，仅排查了他杀可能。具体的死亡原因，在调查人反复询问下，警方或物业公司均不愿披露更多信息，也不提供出警记录和监控视频。
调查人与保洁、保安等人沟通时，对方均表示对案情不清楚。调查人多方走访，了解到120救护车未到现场。
调查人前往事故发生地进行现场查勘，查及高坠处护栏为1.75米。在排除刑事案件的情况下，明显不符合意外身故的客观条件。
小区发生高坠案件本该引人瞩目，但一番走访，众人讳莫如深、闭口不谈。虽通过常识判断意外身故的可能性极小，但前期调查并未掌握实质证据，案件陷入瓶颈。
三、当机立断转向，抽丝剥茧寻因
北京分公司调查与反欺诈团队在进一步案情分析后，结合事发现场的查勘，高度怀疑案件性质为自杀。自杀的主要原因包括精神疾病、躯体疾病、经济压力和社会因素等，所以分公司随即将调查方向调整为核查被保险人生前的精神疾患、健康情况、财务现状及社会关系近况等，进一步明确自杀原因。
调查人核查当地大中型医院及精神专科医院后，未发现阳性。同时了解到，被保险人家庭亲属关系良好，未发现重大家庭矛盾。但在财务状况方面，调查人核查到被保险人G某名下曾存在多家公司但目前均处于注销或经营异常状态。这个线索引起调查人的高度关注，调查方向重点指向客户的财务状况。为进一步了解细节，调查人在核查客户公司情况时，访谈了公司股东F某。F某既不是客户亲属，更不是理赔金的受益人，但在索赔时她协助家属报案并提交理赔材料。她是否知道更多内情呢？
调查人在刚开始与F 某访谈时，她不愿意透露更多细节信息。但谈到被保人的财务状况和高坠护栏等关键信息时，F某明显慌张。调查人敏锐地意识到F某是案件的关键突破口，便趁热打铁对F某普及了虚假陈述与作伪证的法律后果，最终突破F某心理防线，将案件经过如实相告。
四、寻背后之真相，明案件之实情
在与F某深入交流后，一切水落石出。原来被保险人G某在生意场和股市中接连失意。2024年6月的一个凌晨，G某在酒后留下遗书，便跳楼自杀了。
公司调查获取到了被保险人遗书，与受益人所提交的公证书记载“生前无遗嘱”等表述明显不符。最终明确案件性质为自杀，为公司减损150万元。
案例启示：针对自杀案件，取证工作较难。本案中，调查人苦苦追寻身故原因，在蛛丝马迹中发现异常并寻求突破，最终准确锁定关键证据，深刻洞察事故真相。
反欺诈调查人员：马翔（北京分公司），从事保险调查与反欺诈工作4年余，处理调查案件量千余件，减少欺诈赔款损失300万余元。虽然从事调查工作不久，但以高度的工作责任心、积极担当的精气神，在调查工作中履职尽责、担当作为。
