反欺诈，保诚信，护未来！
——保险欺诈典型案例选编
近年来，保险欺诈行为日益猖獗，保险欺诈犯罪手法不断升级，呈现出跨地区、跨机构、团伙化、职业化等特征，严重冲击市场秩序，侵害消费者合法权益。新华保险高度重视反欺诈工作，以监管要求为指引，以“打防结合，以防为先”为策略，以消费者权益保护为出发点和落脚点，以技术手段为支撑，构建了全员参与、总分联动、内外协作的反欺诈工作格局，以更有力的手段、更大的力度、更强的决心，向保险欺诈重拳出击。
现刊发系列反欺诈优秀案例，敬请关注。
案例一：篡改病历骗保险，慧眼独具辨真伪
2023年1-2月，投保人Y某陆续为儿子投保《多倍**少儿重大疾病保险》等重疾产品，累计重疾保额达180余万元。2023年6月，客户以下咽鳞状细胞癌向新华保险申请重疾理赔。
一、案件疑窦丛生，真相云遮雾罩
新华保险河南分公司调查与反欺诈团队进行案情研判后，发现2个主要疑点：
一是短期出险，高额投保。客户2023年1-2月购买180余万高额重疾保险，6月患恶性肿瘤，刚满半年便确诊重疾，逆选择风险极高。
二是低龄患癌，违背常理。根据美国国家癌症数据库（NCDB）的流行病学数据报告，下咽鳞状细胞癌(HSCC)患者的平均年龄为63岁[1]。患者通常有吸烟史(90%)和酗酒史(50%)[2]。但本案件的被保人为未成年人，且客户病历记载个人史中无吸烟史，无饮酒嗜好，不符合该病常规发病机理和规律。
疑点丛丛，案件真相到底是不幸的突然敲门，还是精心地乔装打扮？
二、投石击水试探，案件再起涟漪
为解开疑点，新华保险第一时间派反欺诈调查人员开展了案件调查工作。
经排查就诊医院的病案室，核实到病历材料真实。鉴于出险原因为下咽癌，病理学诊断是该疾病诊断的“金标准”，所以调查人前往病理科进一步核查。病理科医生Z某查询病理信息系统后，告知病理报告真实。其他医疗排查未见与出险疾病相关的阳性发现。
在医疗排查未见阳性的情况下，调查人开展了同业排查。经排查发现，2022年12月投保人曾于其他保司为被保人投保重疾保险，保额50万元，但投保不久很快撤单。是什么让投保人在三个月内，在新华和同业频繁投保？又是为什么在同业保司仓促退保？最终调查发现，仅新华保险的保单有效，未发现多家投保理赔的风险。
医疗排查、同业排查双双折戟，调查人立刻调整策略，选择“直取中军”，面见当事人了解情况。在调查人员面见投保人时，发现其衣着极其朴素，职业为铺路工人，收入微薄，而被保人的职业为学生。虽无明确证据，但一丝吊诡的气息，便足以让具有高度职业敏感的调查人警觉。
微薄的收入与高额的保费，简朴的学生与百万重疾保险保障，集中投保又仓促撤单，确凿无疑的医院病历……雾起中州，扑朔迷离，其中诡谲，不可端倪。一切是有意还是无心？是蓄谋已久还是歪打正着？
三、慧眼明辨真伪，终究水落石出
面对案件的诸多疑点，常规调查手段折戟沉沙，让调查人辗转反侧。在一一回顾案件疑点，逐帧回溯调查轨迹时，调查人灵光乍现，有一个不起眼的调查细节触动了调查人的神经。在核实病理报告时，病理科医生Z某所查询的病理信息系统与既往查询的系统界面似乎有所差异，而且既往很难配合核实材料的医生本次非常配合调查人的调查核实工作。这存在什么猫腻？这次的调查如此顺畅，难道是欲盖弥彰？“还得继续在病理报告上下功夫”——调查人脑海中明确了下一步调查方向。
为避免打草惊蛇，调查人利用当地人脉关系对就诊医院的工作人员多方打听了解，原来该医院的病理系统已损坏一年，原病理系统早已无法查询到目前的病理报告。目前医院的病理材料均送往南方医科大学下属的某医学检测中心，不再使用本院旧的病理系统。这么看来，初次核实的病理报告高度怀疑为伪造。为夯实证据，一方面，调查人立即排查送检的医学检测中心，调取客户目前的病理报告，病理报告赫然写着“扁桃体慢性炎症”，无“下咽鳞状细胞癌”诊断；另一方面，调查人与医院领导详细说明案件情况，作了有效沟通。在事实面前，院方领导承认医生参与了欺诈，客户伙同病理科医生Z某修改病理报告诊断后，放入病案材料中，导致前期常规医疗排查无法有效识别欺诈。
面对铁一样的事实，最终公司解除保险合同并拒付重疾保险金180余万元。
案例启示：寿险行业保险欺诈案件中，医生参与保险欺诈，隐匿性强，破获难度极大。本案中，调查人注重细节，以高度的职业敏感性和责任心，突破调查常规，最终成功识别虚假病历，为公司减损。
反欺诈调查人员：石宗林（河南分公司驻马店中支），曾荣获分公司级优秀员工、分公司核赔讲师、分公司优秀调查人、分公司优秀查勘主管等，从业9年余，充分发挥专业价值，累计为公司减少欺诈赔款损失900万余元。
[1] Eckel, H.E., Staar, S., Volling, P., et al. (2001) Surgical Treatment for Hypopharynx Carcinoma: Feasibility Mortality and Results. Otolaryngology—Head and Neck Surgery, 124, 561-569.
[2] Avinçsal, M.O., Shinomiya, H., Teshima, M., et al. (2018) Impact of Alcohol Dehydrogenase Aldehyde Dehydrogenase Polymorphism on Clinical Outcome in Patients with Hypopharyngeal Cancer. Head & Neck, 40, 770-777.